La siguiente información se proporciona para evitar cualquier malentendido sobre el pago de servicios profesionales.

Todos los servicios profesionales prestados se facturan al paciente. Una vez que se nos proporcione la información completa del seguro, tramitaremos la solicitud de su seguro. El paciente es responsable de todos los honorarios, independientemente de su cobertura. Es habitual pagar los servicios en el momento de la prestación, a menos que se haya acordado previamente con nuestra oficina. Somos proveedores participantes de Medicare; por lo tanto, Texas Regional Physicians tramitará las reclamaciones y recibirá el pago en esta oficina. Una copia de esta autorización y cesión tendrá la misma validez que el original.

Usted entiende que es responsable del saldo de su cuenta, independientemente de lo que pague su seguro. Por la presente, autoriza a Texas Regional Physicians a proporcionar información a mi aseguradora y/o abogados sobre mis tratamientos. Por la presente, cede a Texas Regional Physicians todos los pagos por los servicios prestados a mí y/o a mis dependientes.

Como cortesía, registraremos su seguro primario y secundario. No registramos seguros de terceros.

• Todos los cargos por tratamiento vencen y deben pagarse dentro de los treinta (30) días posteriores a que su aseguradora haya evaluado y procesado su reclamo; en ese momento, usted será responsable del saldo restante.
• Le exigiremos el pago de su copago o deducible, así como del coaseguro correspondiente, al momento de la prestación de los servicios.
• El paciente reconoce que es su responsabilidad conocer los servicios cubiertos y acepta pagar cualquier servicio que se considere no cubierto o no autorizado por su(s) plan(es).
• Medicare: Aceptamos la asignación. Por favor, pague el 20% o permítanos registrar su póliza complementaria. Si no cuenta con una póliza complementaria, le solicitaremos que pague el deducible/coaseguro de Medicare. Medicare y las aseguradoras secundarias no cubren algunos procedimientos o suministros. Asegúrese de comprender qué tratamientos y suministros están cubiertos, ya que se le pedirá que firme una exención de responsabilidad que indique que comprende cuándo los servicios se consideran no cubiertos y que usted será responsable de los cargos asociados.
• HMO: Es responsabilidad del paciente obtener referencias para las visitas. Los pacientes atendidos sin la referencia requerida serán responsables del pago completo al momento del servicio.
• Pago por cuenta propia: Si actualmente no tiene cobertura de seguro, le solicitamos que coordine el pago antes de su visita. Requerimos el pago completo al momento del servicio, a menos que se hayan acordado previamente.
• Todos los pagadores: Es responsabilidad del paciente verificar que somos proveedores participantes de su plan de salud. En caso de que no participemos con su plan, presentaremos su reclamo como cortesía, pero usted será responsable del pago completo de los servicios prestados al momento de la visita.
• Podríamos cobrarle una tarifa por “No presentarse” si no cancela o reprograma su cita al menos 24 horas antes de la fecha/hora de su cita. • Los cargos por falta de fondos en cheques devueltos serán de $25.00.

CESIÓN DE BENEFICIOS Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Autorizo ​​a Texas Regional Physicians a presentar reclamaciones y recibir el pago por los servicios que, de otro modo, me corresponderían de todas las fuentes con las que he contratado. Entiendo que soy financieramente responsable ante Texas Regional Physicians por los cargos no cubiertos o pagados por esta cesión y me adheriré a las políticas financieras de Texas Regional Physicians para el cobro de estos cargos.

Acepto la plena responsabilidad de proporcionar a Texas Regional Physicians la información precisa y completa necesaria para que me ayuden a procesar mis reclamaciones de reembolso de servicios. Autorizo ​​a Texas Regional Clinic a divulgar cualquier información necesaria a las aseguradoras sobre enfermedades y tratamientos necesarios para procesar las reclamaciones. Autorizo ​​el reembolso de los beneficios de seguro pagados en exceso cuando mi cobertura esté sujeta a la coordinación de beneficios.

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Por la presente, autorizo ​​y ordeno a Texas Regional Physicians que administre o realice todos los tratamientos/terapias al paciente identificado, incluyendo cualquier servicio adicional que consideren necesario o razonable. También autorizo ​​la divulgación de mi historial médico a mis compañías de seguros para fines de pago, tratamiento y atención médica. Esta autorización para el consentimiento para el tratamiento es y seguirá siendo válida hasta su revocación.

Se me ha ofrecido o se me ha entregado una copia del Consentimiento para el Tratamiento y del Aviso de Prácticas de Privacidad. He leído o leeré esta política. Se han respondido todas mis preguntas o inquietudes.